Autonomie:
Frankreichs Langzeitpflege im Wandel
Die französische Langzeitpflegepolitik befindet sich seit den 1990er-Jahren in einem tiefgreifenden Wandel, doch trotz umfassender Reformen bleiben Finanzierungsfragen, Governance-Probleme und die Zukunft der häuslichen Pflege zentrale Herausforderungen.
Die französische Langzeitpflegepolitik entwickelte sich in den 1990er-Jahren. Nach intensiven Debatten wurde mit der Allocation personnalisée d’autonomie (APA) eine steuerfinanzierte, auf lokaler Ebene verwaltete Leistung eingeführt. Einen tiefgreifenden Wandel markierte das Jahr 2020 mit der Einführung eines fünften Zweigs der Sozialversicherung – der „Autonomie“. Damit vollzog sich der Übergang von einem auf „Pflegebedürftigkeit“ ausgerichteten Ansatz hin zu einem umfassenderen Konzept, das sowohl ältere Menschen als auch Menschen mit Behinderungen einbezieht. Trotz dieser Entwicklungen bestehen weiterhin erhebliche Finanzierungsprobleme, sodass sich ein gemischtes Versorgungsmodell herausgebildet hat, das öffentliche Unterstützung, familiäres Engagement und die Anerkennung informell Pflegender miteinander verbindet.
Demografischer Wandel und soziale Ungleichheiten
Die demografische Alterung in Frankreich entspricht den Entwicklungen in der Europäischen Union insgesamt. Im Jahr 2024 lebten in Frankreich 14,7 Millionen Menschen im Alter von 65 Jahren und älter; dies entspricht 22 % der Gesamtbevölkerung. Daten aus dem Jahr 2025 zeigen zudem, dass die Zahl der älteren Menschen inzwischen die der unter 20-Jährigen übersteigt. Parallel dazu ist die Lebenserwartung seit 1950 um nahezu zehn Jahre gestiegen und lag 2024 bei 80,1 Jahren für Männer und 85,7 Jahren für Frauen. In jüngster Zeit hat sich dieser Anstieg jedoch verlangsamt, insbesondere infolge von Grippewellen und der COVID-19-Pandemie, die zusammen rund 60.000 zusätzliche Todesfälle verursachten.
Seit Mitte der 2010er-Jahre hat sich die demografische Alterung weiter beschleunigt. Die geburtenstarken Jahrgänge der Nachkriegszeit erreichten 2024 ein Alter von 78 Jahren, wodurch der Altenquotient auf nahezu 40 % stieg. Zugleich stellen Frauen einen zunehmend größeren Anteil der älteren Bevölkerung: Sie machen 53 % der 65-Jährigen, 61 % der 85-Jährigen und 76 % der 95-Jährigen aus. Ursache hierfür sind die Unterschiede in der Lebenserwartung von Männern und Frauen. Neben diesen demografischen Veränderungen bestehen weiterhin erhebliche sozioökonomische Ungleichheiten. Zwischen den wohlhabendsten und den ärmsten Männern beträgt der Unterschied in der Lebenserwartung 13 Jahre, bei Frauen acht Jahre.
Vier Reformphasen der Langzeitpflegepolitik
Die Entwicklung der französischen Langzeitpflegepolitik lässt sich in vier Phasen gliedern.
Die erste Phase (1980–2000) stand im Zeichen der Sozialhilfe und konzentrierte sich auf die Frage der „Pflegebedürftigkeit“, die anhand klinischer Indikatoren funktioneller Einschränkungen definiert wurde. Mit der Einführung der Prestation Spécifique Dépendance (PSD) im Jahr 1997 wurde eine neue Leistung geschaffen, die auf lokaler Ebene verwaltet und aus Steuermitteln finanziert wurde. Sie war einkommensabhängig ausgestaltet, verfolgte jedoch in erster Linie das Ziel der Kostendämpfung.
Die zweite Phase (2000–2011) war durch die Einführung der Allocation personnalisée d’autonomie (APA) im Jahr 2002 geprägt. Mit ihr wurde die Politik stärker auf die Erhaltung der Selbstständigkeit ausgerichtet. Ziel der Reform war es, den Zugang zu Leistungen auszuweiten, die Chancengleichheit beim Zugang zu Unterstützungsangeboten zu verbessern und das Prinzip eines verhältnismäßigen Universalismus zu stärken. In der Folge stieg die Zahl der Leistungsbeziehenden von 150.000 Personen im Rahmen der PSD auf über eine Million unter der APA.
Einen weiteren Einschnitt stellte die Hitzewelle des Jahres 2003 dar. Sie führte im darauffolgenden Jahr zur Gründung der Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Seither ist sie mit der Steuerung der Autonomiepolitik betraut.
Die dritte Phase (2008–2011) war von einer intensiven Debatte über die künftige Finanzierung der Langzeitpflege geprägt. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob das bislang überwiegend öffentlich finanzierte System schrittweise durch private Versicherungen ergänzt werden sollte. Der 2011 vorgelegte Reformvorschlag entstand vor dem Hintergrund der Finanzkrise von 2008, sah eine stärkere Beteiligung privater Versicherer vor, wurde letztlich jedoch nicht umgesetzt.
Die vierte und bislang letzte Phase (2012–2020) mündete in das Gesetz zur Anpassung der Gesellschaft an den demografischen Wandel (Loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement) vom 28. Dezember 2015. Damit wurde ein präventiver Ansatz gestärkt, der auf „gesundes Altern“ abzielt.
Schließlich legte der Libault-Bericht von 2019 die Grundlagen für eine erneuerte, auf der Sozialversicherung basierende Langzeitpflegepolitik und bereitete damit die Einführung eines fünften Zweigs der sozialen Sicherung vor.
Perspektiven und strukturelle Spannungen
Trotz der seit den 1980er-Jahren umgesetzten Reformen – darunter die Einführung der APA, die Unterstützung pflegender Angehöriger, die teilweise Professionalisierung der häuslichen Pflege sowie die Schaffung eines neuen Zweigs der Sozialversicherung im Jahr 2020 – bleibt das französische Modell stark familienorientiert. Die Einrichtung des Zweigs „Autonomie“ innerhalb des Sozialversicherungssystems stellt zwar einen bedeutenden institutionellen Wandel dar, da sie auf die Verbindung von Universalität mit individualisierten und präventiven Versorgungsansätzen abzielt. Gleichwohl ist dieser Bereich nach wie vor unzureichend finanziert. Eine weitere Herausforderung besteht in der Zusammenführung zweier Bereiche der Sozialpolitik, die bislang getrennt organisiert waren: der Politik für ältere Menschen und der Politik für Menschen mit Behinderungen. Bislang ist diese Zusammenführung jedoch vor allem symbolischer Natur; die Schaffung eines einheitlichen Systems zur Förderung von Selbstständigkeit und Teilhabe steht weiterhin aus.
Die COVID-19-Pandemie hat die strukturellen Schwächen des Systems deutlich gemacht, insbesondere den Bedarf an stärker integrierter Steuerung und verbesserter sektorübergreifender Zusammenarbeit. Die Einführung des fünften Zweigs der Sozialversicherung stellt zwar eine erste Antwort dar und ging mit einer Stärkung der Rolle der CNSA einher, doch die systemische Integration bleibt bislang unzureichend.
Eine weitere Herausforderung betrifft die Priorität, die dem Verbleib im eigenen Zuhause eingeräumt wird. Zwar lebt die Mehrheit der pflegebedürftigen älteren Menschen weiterhin in der eigenen Wohnung und nicht in stationären Einrichtungen; dies ist jedoch nur dank des täglichen Einsatzes informell Pflegender möglich. Angesichts der sinkenden Zahl verfügbarer Angehöriger plädieren mehrere Expertinnen und Experten für eine inklusivere Politik, die alternative Wohnformen stärker fördert und zugleich einen nationalen Plan zur Transformation stationärer Pflegeeinrichtungen vorsieht.
In unserer Reihe „Die großen Fragen unserer Zeit“ beleuchten Expertinnen und Experten aus beiden Ländern zentrale gesellschaftliche Herausforderungen.
Der Autor
Der Soziologe Claude Martin ist emeritierter Forschungsdirektor am CNRS und an der Universität Rennes tätig. Seine Forschungsschwerpunkte liegen in der Analyse öffentlicher Politiken in den Bereichen Familie, Kindheit und Alter. Er hat an zahlreichen nationalen und internationalen Forschungsprojekten mitgewirkt.
