Dépendance :
Qui prendra soin de nous demain ?

En Allemagne, le débat sur la dépendance se concentre sur son financement. Mais face au vieillissement de la population et à la pénurie de professionnels, c’est l’ensemble du système qui doit être repensé.

 

En Allemagne, la question de la prise en charge de la dépendance est le plus souvent abordée sous l’angle de son financement. Hausse des dépenses, reste à charge croissant et déficits de l’assurance dépendance dominent les gros titres comme le débat politique. Mais aussi importante soit-elle, la question du financement ne suffit pas à en saisir tous les enjeux. La politique de la dépendance relève avant tout des grandes questions de société et doit évoluer en conséquence. Elle constitue l’un des grands chantiers de transformation de l’État social allemand – dont l’issue reste incertaine.

 

Des parcours de vie en mutation

L’assurance dépendance a été créée au milieu des années 1990 comme un système de couverture partielle. Elle s’est largement inspirée des logiques institutionnelles de l’assurance maladie, dont elle a repris l’organisation sectorielle. Aujourd’hui encore, le système distingue les soins ambulatoires de l’hébergement en établissement, de même que les différentes catégories de prestations. À cela s’ajoute un partage des compétences entre assurance maladie, assurance dépendance, aide à l’inclusion des personnes handicapées, aide sociale et services publics locaux. Il en résulte des ruptures aux interfaces, des structures parallèles et une grande complexité pour les personnes concernées et leurs proches.

Depuis la création de l’assurance dépendance, la société allemande a profondément changé. Les familles sont plus petites, les parcours professionnels plus diversifiés et les lieux de vie « moins stables ». De plus en plus de personnes vivent seules. Dans le même temps, le nombre de personnes très âgées augmente tandis que les professionnels des soins, de la santé et du travail social se font plus rares. Les fondements sur lesquels repose le système actuel de prise en charge s’érodent à un rythme toujours plus rapide.

 

 

À cela s’ajoute un autre problème : les responsabilités sont partagées entre un nombre croissant d’acteurs. Caisses d’assurance dépendance et maladie, communes, Länder, prestataires de services, acteurs du logement, proches et initiatives de la société civile en assument tous une part. Pour les personnes concernées, il en résulte souvent un enchevêtrement difficilement lisible de compétences et de responsabilités. La responsabilité est organisée, mais elle n’est pas toujours véritablement assumée. Une forme de dilution des responsabilités s’installe : de nombreux acteurs interviennent, sans que personne ne dispose d’une vision globale de la situation des concernés.

Entre consolidation financière et transformation structurelle

Début juin, le ministère fédéral de la Santé a présenté un nouveau projet de réforme, le Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG). Celui-ci aborde plusieurs enjeux majeurs, notamment le renforcement de la prévention et de la réadaptation, la mise en place d’un accompagnement professionnel en matière de dépendance, de nouvelles approches pour la prise en charge des situations de crise ainsi qu’une meilleure intégration des structures locales de soutien. La réforme reconnaît ainsi que l’avenir de la prise en charge ne dépend pas uniquement des droits à prestations, mais aussi de la solidité des dispositifs d’entraide et de soutien sur lesquels les personnes peuvent compter au quotidien.

 

 

Dans le même temps, le PNOG met en évidence les tensions qui traversent depuis des années les débats allemands sur la dépendance. Car la réforme ne vise pas seulement à préparer le système aux défis de demain : elle cherche également à contenir la progression des dépenses de l’assurance dépendance. Les améliorations structurelles s’accompagnent donc de mesures de consolidation financière. Celles-ci concernent notamment les conditions d’accès aux prestations ainsi que les modalités d’évaluation et de classement du degré de dépendance, avec pour conséquence que certaines personnes accéderont plus tard aux prestations de l’assurance dépendance et bénéficieront, dans un premier temps, d’un soutien moindre.

C’est précisément là que se situe l’une des principales lignes de fracture du débat. Les critiques craignent que les besoins ne disparaissent pas pour autant et qu’ils soient ainsi transférés hors du système – vers les familles, les communes ou l’aide sociale. Pour le Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA), organisme allemand spécialisé dans les questions liées au vieillissement et à l’accompagnement des personnes âgées, le risque est notamment que les besoins de soutien à un stade précoce soient moins bien pris en compte. Le risque est aussi que l’on perde précisément les leviers de prévention susceptibles, à long terme, d’éviter ou de retarder la dépendance, ou d’en limiter les conséquences.

Le débat autour du PNOG révèle ainsi un dilemme : les réformes structurelles sont souvent débattues sous la pression de difficultés financières relevant du court terme. Les investissements dans la prévention, les formes d’habitat, les infrastructures communales et l’accompagnement des personnes dépendantes se retrouvent alors en concurrence avec les objectifs de consolidation budgétaire.

 

Décloisonner le système

Une réforme pérenne doit dépasser le cadre de l’assurance dépendance. Elle doit corriger les incitations inadéquates et les ruptures structurelles du système existant, et créer les conditions d’une infrastructure intégrée d’accompagnement du vieillissement. Pour le KDA, cela implique une réforme à six volets, étroitement liés.

Premièrement, il faut flexibiliser l’architecture des prestations. La séparation historiquement établie entre allocations, prestations professionnelles à domicile, hébergement temporaire, prise en charge de remplacement et autres prestations individuelles rend difficile une aide réellement adaptée aux besoins. L’objectif devrait être de regrouper davantage prestations et budgets afin d’élargir les choix individuels et de mieux répondre aux réalités de vie des personnes concernées.

 

 

Deuxièmement, il faut dépasser la séparation rigide entre soins ambulatoires, accueil à temps partiel en établissement et prise en charge résidentielle. La vie des personnes dépendantes ne suit pas les frontières tracées par le Code social allemand. Il faut donc développer des dispositifs de soins et de soutien décloisonnés, permettant des transitions souples et favorisant de nouvelles formes hybrides associant habitat, accompagnement, soins et vie collective.

 

Renforcer les structures locales

Troisièmement, il faut créer une nouvelle infrastructure intermédiaire entre famille et soins professionnels. Aujourd’hui, les financements se concentrent largement sur les droits individuels. En revanche, les structures qui rendent l’aide possible manquent souvent de ressources : réseaux de voisinage, action à l’échelle des quartiers, coordination locale, aides de proximité facilement accessibles, lieux de rencontre ou dispositifs intervenant en amont de la dépendance. Le KDA propose donc de reconnaître les structures locales de soutien comme une composante à part entière de l’infrastructure de la dépendance et d’assurer leur financement au moyen d’un budget territorial pérenne. Cela permettrait de renforcer systématiquement les formes de soutien situées à l’interface entre famille, voisinage et soins professionnels, qui jouent un rôle essentiel dans la stabilité de l’accompagnement à domicile.

Quatrièmement, l’information, l’accompagnement et la coordination doivent être profondément réorganisés. Le système actuel produit une multitude de services de conseil, d’information et de soutien qui fonctionnent souvent en parallèle. Ils devraient laisser place à une architecture intégrée combinant guichet unique (Single Entry Point), accompagnement des personnes en situation de dépendance, Case Management et Care Management. L’objectif serait d’assurer un accompagnement continu des personnes dépendantes et de leurs proches, tout en articulant systématiquement l’aide individuelle avec le développement de l’offre à l’échelle régionale.

 

 

Cinquièmement, les communes doivent devenir de véritables co-architectes des écosystèmes locaux du Care. La prise en charge de la dépendance se joue d’abord sur le terrain. Cela suppose une planification intégrée des politiques du vieillissement et de la dépendance, des objectifs régionaux en matière d’offre, un pilotage fondé sur les données ainsi que des mécanismes de coopération contraignants entre organismes de sécurité sociale, communes, prestataires, acteurs du logement et société civile. Le concept de Caring Community ne signifie pas que l’État se décharge de ses responsabilités : il désigne au contraire une coopération organisée entre différents acteurs afin de garantir de bonnes conditions de vie aux personnes âgées.

 

Le logement, un pilier de la politique de la dépendance

Sixièmement, le logement doit être considéré comme une composante intégrale d’une infrastructure de soutien et de soins adaptée aux défis de demain. L’avenir de la dépendance ne se joue pas uniquement dans les établissements et les services professionnels. Il se joue aussi dans le logement, le quartier et l’environnement quotidien. Il faut donc investir dans des formes d’habitat intégrées aux quartiers, dans les modèles WohnenPLUS, les habitats partagés bénéficiant d’un accompagnement ambulatoire, le cluster housing, ainsi que dans la transformation des établissements existants en pôles ouverts au sein de réseaux locaux d’entraide, de soutien et de soins. Il ne s’agit pas de créer une catégorie supplémentaire de prise en charge, mais de mieux articuler habitat, participation sociale, soutien et soins.

 

 

Enfin, il faut repenser la répartition des responsabilités financières. Aujourd’hui, l’assurance dépendance contribue au financement de nombreuses missions qui dépassent sa mission initiale d’assurance. Une réforme durable suppose donc de redéfinir le partage des responsabilités financières entre sécurité sociale, communes, Länder et État fédéral. Les investissements dans la prévention, le logement, les infrastructures territoriales et les dispositifs communaux de soutien ne sont pas des dépenses étrangères à la politique de la dépendance. Ils constituent, au contraire, les conditions nécessaires pour prévenir ou retarder la dépendance et stabiliser durablement les dispositifs d’aide et de soins à domicile.

La politique de la dépendance est ainsi confrontée à une double exigence : garantir la viabilité financière du système tout en créant les conditions d’un accompagnement et de soins de qualité, accessibles dans toutes les régions. Une réforme ne peut être évaluée à la seule aune de la stabilité financière de l’assurance dépendance. Elle doit aussi être jugée sur sa capacité à garantir la sécurité de la prise en charge, la participation sociale et l’égalité des conditions de vie dans une société vieillissante.

 

Dans notre série « Les grandes questions de notre temps », des experts français et allemands analysent les grands enjeux des sociétés contemporaines.

 

L’auteur

Christian Heerdt est chercheur en sciences sociales et directeur scientifique du Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA), organisme allemand spécialisé dans les questions liées au vieillissement et à l’accompagnement des personnes âgées. Ses travaux portent sur les politiques du vieillissement et de la dépendance, le développement des territoires et des infrastructures, la démocratisation du vieillissement ainsi que les formes innovantes d’habitat, d’accompagnement et de soins.